V 	dne 	. 
Městský úřad Stříbro
odbor životního prostředí 
Masarykovo nám. 63
349 01 Stříbro
Žádost o souhlas s umístěním stavby 	na pozemek určený k plnění funkcí lesa / do 50 m od okraje lesa* 
Žádám o souhlas podle § 14 odst. 2 zákona Č. 289/1995 Sb., o lesích a o změně a 
doplnění některých zákonů (lesní zákon) s umístění stavby (název  stavby): 
	na pozemek určený k plnění funkcí lesa / do 50 m od okraje lesa* p.p.č 	. 
	v k.ú 	. 
Důvodem podání této žádosti je 

K žádosti přikládám: a) katastrální situaci umístění stavby (zákres stavby na snímku 
z katastrální mapy) 
b)	výpis z katastru nemovitostí pro dotčený (dotčené) pozemky určené 
k plnění funkcí lesa 
c)	stanovisko vlastníka dotčeného (dotčených) pozemků určených 
k plnění funkcí lesa 
Žadatel (fyzická osoba) - jméno a příjmení 	. 
	 - datum narození 	. 
	 - místo trvalého pobytu 	. 
- podpis                                         tel:
Žadatel (právnická osoba) – razítko
IČ 
- podpis                                             tel: