V……………………dne…………..
Okresnímu soudu v ………….

Matka: ……………….., nar. …………….., bytem……………….., zaměstnána…………
 
Otec: ……………….., nar. …………….., bytem……………….., zaměstnán…………….
 
Nezletilé dítě: ……………….., nar. ………….., bytem…………………………

 
Návrh na úpravu poměrů k nezletilému dítěti pro dobu před a po rozvodu manželství

TROJMO
 
I.
 
     Manželství rodičů bylo uzavřeno dne……………před Městským úřadem v ……………….. a dosud trvá. Z manželství se narodil nezletilý………………. .
 
     Otec nezletilého opustil dne……………. společnou domácnost (s otcem nezletilého dosud žijeme ve společné domácnosti a na nákladech se podílíme tímto způsobem: ………..) a na výživu dítěte od té doby ničím nepřispěl (přispívá pravidelně částkou……..). Otec se o nezletilého zajímá, stýká se s ním…………. (nezajímá, nestýká se s ním).
 
     Já pracuji u shora uvedeného zaměstnavatele s příjmem …………… Kč měsíčně. Otec pracuje u shora uvedeného zaměstnavatele s příjmem……… (jeho příjem mi není znám).
 
     Nezletilý navštěvuje ……. třídu ZŠ v …………. a má tyto mimoškolní zájmy…………. Náklady spojené se školou a zájmy nezletilého představují…………… Kč měsíčně (ročně). Otec na tyto potřeby přispívá ……….(nepřispívá). Jinak má nezletilý potřeby běžné pro dítě tohoto věku (zvýšené zdravotním stavem – brýle, alergie, astma…..). S otcem nezletilého jsme se dohodli (na úpravě poměrů nedohodli), že nezl. bude svěřen do mé výchovy a otec bude přispívat na jeho výživu částkou……….. Kč měsíčně.
 
II.
 
     S ohledem na shora uvedené skutečnosti žádám, aby soud vydal toto rozhodnutí (schválil dohodu rodičů v tomto znění) :
 
     Nezletilý………., nar…………, se pro dobu před a po rozvodu svěřuje do výchovy a výživy matky a otci se určuje výživné ve výši………… Kč měsíčně s účinností od………… (datum).

                                                                                       ………………………………………
                                                                                                               podpis